Dati del Paziente

Generalità

Cognome

Nome

Sesso

Data di nascita

Età (anni)

Codice Fiscale

Comune di residenza

Telefono

Medico curante

Dati Visita

Data visita

Tipo visita

Medico urologo

Ambulatorio / U.O.

N° cartella

Inviante

Anamnesi

Anamnesi Patologica Remota

Patologie croniche pregresse

Precedenti interventi chirurgici

Calcolosi urinaria pregressa

Neoplasie pregresse

Radioterapia pelvica pregressa

No Sì

Anamnesi Ginecologica e Ostetrica

Ciclo mestruale

Menopausa

Terapia ormonale sostitutiva (TOS)

No Sì

N° gravidanze

N° parti vaginali

N° cesarei

Isterectomia

No Sì, subtotale Sì, totale Sì, radicale

Anamnesi Farmacologica

Terapie in corso

Anticoagulanti / antiaggreganti

Alfa-bloccanti / inibitori 5-alfa-reduttasi

Terapia ormonale

Antimuscarinici / beta-3 agonisti

Allergie farmacologiche

Anamnesi Familiare

Familiarità per neoplasie urologiche

Note anamnesi familiare

Anamnesi Fisiologica

Fumo

Sigarette / die

Esposizione professionale (coloranti, amine aromatiche)

No Sì

Dettagli esposizione professionale

Sintomatologia Urologica

LUTS — Sintomi irritativi / da riempimento

Pollachiuria (minzioni frequenti di giorno)

Nicturia

→ N° minzioni notturne

Urgenza minzionale

Incontinenza da urgenza

Disuria (dolore/bruciore durante la minzione)

LUTS — Sintomi ostruttivi / da svuotamento

Esitazione minzionale (difficoltà ad iniziare)

Mitto ipovalido / intermittente

Sgocciolamento post-minzionale

Sensazione di incompleto svuotamento

Necessità di spingere (manovra di Valsalva)

Sintomi Genitali Maschili

Dolore testicolare

Tumefazione scrotale

Secrezioni uretrali

Lesioni cutanee genitali

Ematospermia

❤️ Funzione Sessuale Maschile

Disfunzione erettile

Riduzione della libido

Eiaculazione precoce / ritardata

Curvatura peniena / Malattia di La Peyronie

Infertilità

Incontinenza Urinaria

Tipo di incontinenza

Da sforzo Da urgenza Mista Continua

Gravità (assorbenti/die)

Durata dei sintomi

Impatto sulla qualità di vita

Altri Sintomi

Ematuria

Macroscopica Microscopica Assente

Dolore lombare / colica renale

Dolore pelvico / sovrapubico cronico

Febbre / episodi febbrili recenti

Calo ponderale non spiegato

Esame Obiettivo

Esame Obiettivo Addominale

Addome

Trattabile Non trattabile Dolorabile

Sede dolorabilità

Cicatrici chirurgiche

Globo vescicale

Assente Presente

Punti costo-vertebrali

Giordano bilat. negativo Positivo a destra Positivo a sinistra Bilateralmente positivi

Esame Obiettivo Pelvico e Perineale

Genitali esterni

Normoconformati Atrofia vulvo-vaginale Lesioni cutanee

Stress test (tosse / Valsalva)

Prolassi

Pavimento pelvico (PC test)

Note pelvico-perineale

Esami in Visione

ℹ️ Inserire i risultati degli esami portati dal paziente o già disponibili in cartella.

Esami di Laboratorio

Esame urine (urinocoltura / dipstick)

Urinocoltura + antibiogramma

Esami ematochimici generali

PSA totale / libero / rapporto (ng/mL)

️ Diagnostica per Immagini

Ecografia

TC addome con/senza mdc

RM multiparametrica prostatica — score PI-RADS

Scintigrafia renale

Esami Funzionali

Uroflussometria

Cistoscopia

Esame urodinamico completo

Altri esami

Questionari Clinici

⚠️ Avvertenza: I questionari presenti in questa sezione sono domande di screening clinico ispirate alla letteratura urologica e non costituiscono scale validate. Per l'utilizzo degli strumenti originali standardizzati è necessario fare riferimento alle pubblicazioni citate e ottenere le relative autorizzazioni dagli autori. I risultati hanno valore esclusivamente orientativo e non sostituiscono il giudizio clinico del medico.

IPSS — International Prostate Symptom Score

ℹ️ Valutazione della sintomatologia urinaria nel paziente maschio. Punteggio su 35 domande. L'interpretazione è di esclusiva competenza del medico.

IPSS — Sintomatologia urinaria

—

— / 35

Questionario clinico. Per una valutazione standardizzata il clinico potrà fare riferimento a scale validate quali: Barry MJ, Fowler FJ Jr, O'Leary MP, et al. The American Urological Association symptom index for benign prostatic hyperplasia. J Urol. 1992;148(5):1549-1557. (IPSS)

QoL — Qualità di Vita (IPSS)

ℹ️ Domanda singola sulla qualità di vita in relazione alla sintomatologia urinaria. Punteggio 0–6.

QoL

—

— / 6

❤️ IIEF-5 — Screening Funzione Erettile

ℹ️ Questionario di screening per la disfunzione erettile. Punteggio su 25. L'interpretazione è di esclusiva competenza del medico.

IIEF-5 — Funzione erettile

—

— / 25

Questionario clinico. Per una valutazione standardizzata il clinico potrà fare riferimento a scale validate quali: Rosen RC, Riley A, Wagner G, et al. The international index of erectile function (IIEF): a multidimensional scale for assessment of erectile dysfunction. Urology. 1997;49(6):822-830. IIEF-5: Rosen RC, Cappelleri JC, Smith MD, et al. Development and evaluation of an abridged, 5-item version of the International Index of Erectile Function (IIEF-5) as a diagnostic tool for erectile dysfunction. Int J Impot Res. 1999;11(6):319-326.

⚖️ Proprietà intellettuale e diritto d'autore

I questionari presenti sono domande di screening clinico ad uso esclusivo del professionista sanitario e non riproducono integralmente gli strumenti originali.
Ove disponibili, le fonti bibliografiche sono citate. La proprietà intellettuale degli strumenti originali resta in capo ai rispettivi autori e titolari dei diritti.
La rielaborazione in formato di screening clinico digitale interattivo costituisce un utilizzo lecito ai sensi della normativa italiana (L. 633/1941, art. 70) ed europea sul diritto d'autore.
Qualora un titolare di diritti ritenga violata la propria proprietà intellettuale, è pregato di contattarci via e-mail (vedi footer): provvederemo tempestivamente alla verifica e, se necessario, alla rimozione.

Diagnosi e Piano Terapeutico

️ Diagnosi

Codice ICD-10

Descrizione diagnostica completa

Diagnosi secondarie / comorbidità

Piano Terapeutico

Terapia farmacologica

Procedure consigliate

Indicazioni al paziente

Prossimo controllo

Consulenze richieste

Note aggiuntive

️ Selezione Sezioni da Stampare / Esportare

Data referto (sovrascrive la data visita nel referto)

Seleziona le sezioni da includere:

Firma del medico

—

Data e timbro

—

REFERTANDO.IT

un portale a cura del Dr. Dario Anselmi

Disclaimer legale: Questo referto è un ausilio documentale e non sostituisce il giudizio clinico del medico. I questionari clinici e i calcolatori hanno valore esclusivamente orientativo. L'autore declina ogni responsabilità per errori, omissioni o danni. Uso riservato a professionisti sanitari abilitati ai sensi del D.Lgs. 502/1992 e della L. 3/2018. Questo software non è un dispositivo medico ai sensi del Reg. (UE) 2017/745 (MDR) e non possiede marcatura CE.

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Questionari clinici: I questionari presenti in questo strumento sono domande di screening clinico ispirate alla letteratura e non costituiscono scale validate. Per l'utilizzo degli strumenti originali (IPSS, IIEF-5) è necessario ottenere autorizzazione dai rispettivi autori. I diritti appartengono ai rispettivi titolari.