Dati del Paziente

Generalità

Cognome

Nome

Sesso

Data di nascita

Età (anni)

Codice Fiscale

Comune di residenza

Telefono

Medico curante

Dati Visita

Data visita

Tipo visita

Medico ORL

Ambulatorio / U.O.

N° cartella

Inviante

Anamnesi

Anamnesi Patologica Remota

Patologie croniche

Diabete Ipertensione Cardiopatie Malattie autoimmuni

Precedenti interventi chirurgici ORL

Allergie note (farmaci, alimenti, inalanti)

Terapie farmacologiche in corso

Storia tumori testa-collo / familiarità oncologica

No Sì

Precedente radioterapia testa-collo

No Sì

Stato immunitario

Anamnesi Fisiologica

Fumo

Alcol

Esposizione professionale sostanze tossiche

No Sì

Comportamenti sessuali a rischio (HPV)

No Sì

Esame Obiettivo

Ispezione Generale

Cute volto e cuoio capelluto

Nella norma Lesioni presenti

Simmetria facciale

Simmetrica Asimmetrica

Tumefazioni cervicofacciali

Assenti Presenti

Edema facciale

Assente Presente

Esami Strumentali e Laboratoristici

Endoscopia

Rinofibroscopia

Laringoscopia / Fibrolaringoscopia

Esami Audiologici

Audiometria tonale

Audiometria vocale

Timpanometria DX

Timpanometria SX

Riflessi stapediali DX

Presenti Assenti

Riflessi stapediali SX

Presenti Assenti

OAE DX

Presenti Assenti

OAE SX

Presenti Assenti

ABR (se indicato)

Esami Vestibolari

VNG / ENG

Test calorico

vHIT (Video Head Impulse Test)

VEMP (Vestibular Evoked Myogenic Potentials)

Esami Funzionali

Test olfattometrici

Laringostroboscopia

Analisi acustica voce

Elettromiografia laringea

FEES (Fiberoptic Endoscopic Evaluation of Swallowing)

Videofluoroscopia della deglutizione

️ Imaging

TC massiccio facciale / rocche petrose / collo

RM encefalo / rocche petrose / collo

Ecografia collo

PET-TC

Rx standard

Esami Laboratoristici

Emocromo

Funzionalità tiroidea

Markers tumorali

Test allergologici

Esami microbiologici

Procedure Diagnostiche Invasive

Biopsia

Agoaspirato (FNA)

Panendoscopia

Diagnosi e Iter Terapeutico

️ Diagnosi

Diagnosi principale (ICD-10)

Sede anatomica principale

Descrizione diagnostica

Diagnosi secondarie

Iter Terapeutico

Piano terapeutico

Procedure consigliate

Indicazioni al paziente

Prossimo controllo

Consulenze richieste

Note aggiuntive

️ Selezione Sezioni da Stampare / Esportare

Data referto (sovrascrive la data visita nel referto)

Seleziona le sezioni da includere:

Firma del medico

—

Data e timbro

—

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un portale a cura del Dr. Dario Anselmi

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