Dati del Paziente

👤 Generalità

Cognome

Nome

Sesso

Data di nascita

Età (anni)

Codice Fiscale

Comune di residenza

Telefono

Medico curante

📋 Dati Visita

Data visita

Tipo visita

Medico ortopedico

Ambulatorio / U.O.

N° cartella

Inviante

🔍 Sospetto Diagnostico

Sospetto diagnostico / Motivo dell'invio

Questionari Clinici

⚠️ Avvertenza: I questionari presenti in questa sezione sono domande di screening clinico ispirate alla letteratura ortopedica e non costituiscono scale validate. Per l'utilizzo degli strumenti originali standardizzati è necessario fare riferimento alle pubblicazioni citate e ottenere le relative autorizzazioni dagli autori. I risultati hanno valore esclusivamente orientativo e non sostituiscono il giudizio clinico del medico.

🦴 Disabilità funzionale — Rachide lombare (ODI)

ℹ️ Valutazione della limitazione funzionale nel dolore lombare attraverso 10 ambiti della vita quotidiana. L'interpretazione dei risultati è di esclusiva competenza del medico.

Disabilità funzionale

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📚 Questionario clinico. Per una valutazione standardizzata il clinico potrà fare riferimento a scale validate quali: Fairbank JC, Pynsent PB. ODI — Oswestry Disability Index. Spine. 2000;25(22):2940-2952.

💪 Screening funzionale arto superiore (QuickDASH-like)

ℹ️ Domande di screening sulla funzionalità dell'arto superiore. L'interpretazione dei risultati è di esclusiva competenza del medico.

Punteggio arto superiore

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📚 Questionario clinico. Per una valutazione standardizzata il clinico potrà fare riferimento a scale validate quali: Beaton DE, Wright JG, Katz JN. QuickDASH — Development of the shortened Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand. J Bone Joint Surg Am. 2005;87(5):1038-1046.

🦵 Screening funzionale arto inferiore (WOMAC-like)

ℹ️ Domande di screening sulla funzionalità dell'arto inferiore. L'interpretazione dei risultati è di esclusiva competenza del medico.

Punteggio arto inferiore

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📚 Questionario clinico. Per una valutazione standardizzata il clinico potrà fare riferimento a scale validate quali: Bellamy N, Buchanan WW, et al. WOMAC — Validation study of WOMAC. J Rheumatol. 1988;15(12):1833-1840.

⚖️ Proprietà intellettuale e diritto d'autore

I questionari presenti sono domande di screening clinico ad uso esclusivo del professionista sanitario e non riproducono integralmente gli strumenti originali.
Ove disponibili, le fonti bibliografiche sono citate. La proprietà intellettuale degli strumenti originali resta in capo ai rispettivi autori e titolari dei diritti.
La rielaborazione in formato di screening clinico digitale interattivo costituisce un utilizzo lecito ai sensi della normativa italiana (L. 633/1941, art. 70) ed europea sul diritto d'autore.
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Terapia in Atto

💊 Farmaci in Uso

Farmaco	Dosaggio	Frequenza	Via	Da quando	Efficacia

📄 Esami Strumentali Eseguiti

📝 Note Trattamenti Precedenti

Diagnosi e Iter Terapeutico

🏷️ Diagnosi

Diagnosi principale (ICD-10)

Sede anatomica

Descrizione diagnostica completa

Diagnosi secondarie / comorbidità

🎯 Iter Terapeutico

Piano terapeutico

Procedure consigliate

Indicazioni al paziente

Prossimo controllo

Consulenze richieste

Note aggiuntive

🖨️ Selezione Sezioni da Stampare / Esportare

Firma del medico

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Data e timbro

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REFERTANDO.IT

un portale a cura del Dr. Dario Anselmi

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Questionari clinici: I questionari presenti in questo strumento sono domande di screening clinico ispirate alla letteratura e non costituiscono scale validate. Per l'utilizzo degli strumenti originali (ODI, QuickDASH, WOMAC) è necessario ottenere autorizzazione dai rispettivi autori. I diritti appartengono ai rispettivi titolari.