Dati della Paziente

👤 Generalità

Cognome

Nome

Data di nascita

Età (anni)

Stato civile

Professione

Codice Fiscale

Comune di residenza

Telefono

Medico curante

📋 Dati Visita

Data visita

Tipo visita

Medico ginecologo

Ambulatorio / U.O.

N° cartella

Inviante

Esame Obiettivo

📊 Parametri Generali

Peso (kg)

Altezza (cm)

BMI (kg/m²)

Pressione arteriosa

Frequenza cardiaca

Esame tiroide

Note esame generale

🔬 Esame Senologico

Ispezione

Simmetria

Alterazioni cutanee

Secrezioni dal capezzolo

Note ispezione mammaria

Palpazione

Mammella destra

Mammella sinistra

Linfonodi ascellari

Linfonodi sovraclaveari

Note esame senologico

🩺 Esame Ginecologico

Ispezione Genitali Esterni

Vulva

Perineo

Note genitali esterni

Esame Speculare

Speculum utilizzato

Pareti vaginali

Cervice uterina

Prelievo screening cervicale

Tamponi vaginali/cervicali

Note esame speculare

Esame Bimanuale

Cervice

Utero

Annessi

Douglas e fornici

Esame Rettovaginale (se indicato)

Esame rettovaginale

Screening, Prevenzione e Diagnostica

🔬 Screening Cervicale

ℹ️ Protocolli screening cervicale (linee guida):
• Età 21-29 anni: citologia (Pap test) ogni 3 anni
• Età 30-65 anni: test HPV primario ogni 5 anni (preferito), oppure co-testing (HPV + citologia) ogni 5 anni, oppure citologia ogni 3 anni
• Possibilità di auto-prelievo HPV per donne 30-65 anni
• Cessazione screening a 65 anni se screening pregresso adeguato e negativo

Ultimo Pap test

Esito Pap test

Ultimo HPV test

Esito HPV test

Note screening cervicale

🛡️ Altri Screening

Screening IST eseguiti

Densitometria ossea (DEXA)

Screening cardiovascolare

📡 Esami Strumentali

Ecografia Pelvica

Tipo ecografia

Data ecografia

Utero

Ovaie e annessi

Cavo del Douglas

Altri Esami Strumentali

Mammografia / eco mammaria

Colposcopia

Isteroscopia

RM pelvica / altro

🧪 Esami di Laboratorio

Emocromo

Glicemia / HbA1c

Profilo lipidico

TSH / FT4

Dosaggi ormonali

Markers tumorali

Esame urine / urinocoltura

Altri esami

Diagnosi e Piano Terapeutico

🏷️ Diagnosi

Diagnosi principale (ICD-10)

Diagnosi principale (testo)

Diagnosi secondarie

📋 Piano Terapeutico

Terapia prescritta

Procedure consigliate

Indicazioni alla paziente

Prossimo controllo

Consulenze richieste

Note

🖨️ Selezione Sezioni da Stampare / Esportare

Firma del medico

—

Data e timbro

—

REFERTANDO.IT

un portale a cura del Dr. Dario Anselmi

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Screening clinici: I questionari e le checklist presenti in questo strumento sono ausili di screening clinico e non costituiscono scale validate. Per una valutazione standardizzata il clinico potrà fare riferimento a scale validate quali: EPDS, PHQ-9, GAD-7. I diritti appartengono ai rispettivi titolari.