Dati del Paziente

Generalità

Cognome

Nome

Sesso

Data di nascita

Età (anni)

Codice Fiscale

Comune di residenza

Telefono

Medico curante

Professione / Occupazione

Stato occupazionale

Dominanza manuale

Dati Visita

Data visita

Tipo visita

Medico fisiatra

Ambulatorio / U.O.

N° cartella

Inviante

Motivo della Visita

Sintomo principale / Motivo della visita

Data insorgenza

Modalità insorgenza

Acuta Graduale Post-traumatica

Evoluzione

Miglioramento Peggioramento Stazionario

Anamnesi

Anamnesi Patologica Remota

Patologie neurologiche

Patologie ortopediche

Patologie reumatologiche

Patologie cardiovascolari / respiratorie

Diabete / malattie metaboliche

Neoplasie / trattamenti oncologici

Patologie psichiatriche

Anamnesi Farmacologica

Terapie in corso

Allergie farmacologiche

Anamnesi Fisiatrica Specifica

Precedenti trattamenti riabilitativi

Precedenti infiltrazioni

Precedenti valutazioni funzionali

Anamnesi Sociale e Funzionale

Situazione abitativa

Supporto familiare / caregiver

Attività lavorative e ricreative

Autonomia pre-morbosa

Valutazione Funzionale Globale

Parametri Vitali e Antropometria

PA (mmHg)

FC (bpm)

FR (atti/min)

SpO2 (%)

Peso (kg)

Altezza (cm)

BMI (kg/m²)

Stato generale

Vigilanza / Orientamento

Normale Alterato

️ Valutazione del Dolore (NRS)

Dolore attuale

Moderato

0 Nessun dolore10 Max

Dolore minimo (ultimo mese)

Lieve

010

Dolore massimo (ultimo mese)

Severo

010

Localizzazione dolore

Caratteristiche del dolore

Fattori scatenanti / allevianti

Scale Funzionali

ℹ️ Nota: Le scale seguenti sono domande di screening orientativo. Per una valutazione standardizzata il clinico utilizzerà gli strumenti validati originali: Barthel Index (Mahoney & Barthel, 1965), FIM (Granger et al., 1993), Modified Rankin Scale (Rankin 1957, van Swieten 1988).

Barthel Index (0-100)

FIM (18-126)

Rankin modificata (0-5)

Note scale funzionali

Valutazione Deambulazione

Deambulazione

Autonoma Con ausili Non deambulante

Test cammino 10m (sec)

Timed Up and Go (sec)

Rischio caduta

Pattern di cammino / osservazioni

Valutazione Neurologica Generale

Tono Muscolare — Ashworth Modificata

ℹ️ Scala Ashworth Modificata: 0=nessun aumento; 1=lieve aumento; 1+=lieve aumento con minima resistenza; 2=aumento più marcato per maggior parte del ROM; 3=considerevole aumento; 4=arto rigido. (Bohannon & Smith, 1987)

Arti Superiori DX

Arti Superiori SX

Arti Inferiori DX

Arti Inferiori SX

Note tono muscolare

Coordinazione

Test indice-naso

Indice-naso DX

Indice-naso SX

Test tallone-ginocchio

Tallone-ginocchio DX

Tallone-ginocchio SX

Diadococinesia

Diadococinesia DX

Diadococinesia SX

Romberg

Test di Romberg

⚖️ Equilibrio e Postura

ℹ️ Berg Balance Scale: 0-20 = alto rischio caduta; 21-40 = rischio moderato; 41-56 = rischio basso. (Berg et al., 1989)

Stazione eretta

Stabile Instabile

Equilibrio monopodalico DX (sec)

Equilibrio monopodalico SX (sec)

Berg Balance Scale (0-56)

Sensibilità — Bilaterale

Modalità	DX	SX
Tattile
Dolorifica (algesia)
Termica
Propriocettiva
Vibratoria

Note sensibilità

Esami Strumentali

Imaging

Radiografie

TC (Tomografia Computerizzata)

RM (Risonanza Magnetica)

Ecografia muscolo-scheletrica

Scintigrafia ossea

DEXA (Densitometria ossea)

⚡ Esami Neurofisiologici

EMG (Elettromiografia)

ENG (Elettroneurografia)

Altri esami strumentali

️ Selezione Sezioni da Stampare / Esportare

Data referto

Seleziona le sezioni da includere:

Firma del medico

—

Data e timbro

—

REFERTANDO.IT

un portale a cura del Dr. Dario Anselmi

Disclaimer legale: Questo referto è un ausilio documentale e non sostituisce il giudizio clinico del medico. I calcolatori e le scale (Barthel, FIM, Rankin, Berg, Ashworth, MRC) hanno valore esclusivamente orientativo. Per le scale validate originali è necessaria autorizzazione dei rispettivi autori. L'autore declina ogni responsabilità per errori, omissioni o danni. Uso riservato a professionisti sanitari abilitati (D.Lgs. 502/1992, L. 3/2018). Questo software non è un dispositivo medico ai sensi del Reg. (UE) 2017/745 (MDR) e non possiede marcatura CE.

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