Dati del Paziente

Generalità

Cognome

Nome

Sesso

Data di nascita

Età (anni)

Codice Fiscale

Comune di residenza

Telefono

Medico curante

Etnia / Origine geografica

Professione

Stato civile

Dati Visita

Data visita

Tipo visita

Medico cardiologo

Ambulatorio / U.O.

N° cartella

Inviante

Motivo della Visita

Sintomo principale

Durata e caratteristiche

Fattori scatenanti / allevianti

Impatto qualità di vita

Anamnesi

⚠️ Fattori di Rischio Cardiovascolare

Ipertensione arteriosa

Presenza

No Sì

Durata / controllo

Terapia antipertensiva

Diabete mellito

Tipo

No Tipo 1 Tipo 2

Durata (anni)

HbA1c (%)

Dislipidemia

Presenza

No Sì

Profilo lipidico / terapia

Fumo

Stato

Pacchetti/anno

Dati antropometrici

Peso (kg)

Altezza (cm)

BMI (kg/m²)

Circonferenza vita (cm)

Stile di vita

Attività fisica

Sindrome metabolica

No Sì

Patologie Cardiovascolari Pregresse

Patologie CV note

Scompenso cardiaco (se presente)

Classe NYHA

FE% (ecocardiografica)

Dettagli patologie pregresse

Altre Patologie Rilevanti

Comorbilità

eGFR / creatinina (se IRC nota)

Dettagli comorbilità

Storia Ostetrica (solo F)

Condizioni ostetriche pregresse

Menopausa precoce (<40 anni) Preeclampsia / Eclampsia Diabete gestazionale Ipertensione gravidica

Anamnesi Familiare

Familiarità per patologie cardiovascolari

CI precoce (M<55, F<65) Morte cardiaca improvvisa Cardiomiopatie ereditarie Ipercolesterolemia familiare Aneurismi aortici / Dissecazioni Marfan / Ehlers-Danlos

Note anamnesi familiare

Anamnesi Farmacologica

Terapia cardiovascolare attuale

Classi farmacologiche in uso

Farmaci cardiotossici in uso

No Sì

Aderenza terapeutica

Allergie farmacologiche

Sintomi Cardiovascolari

Esame Obiettivo

Parametri Vitali

PA braccio dx — Sist. (mmHg)

PA braccio dx — Diast. (mmHg)

PA braccio sx — Sist. (mmHg)

PA braccio sx — Diast. (mmHg)

PA ortostatica — Sist. (mmHg)

PA ortostatica — Diast. (mmHg)

FC (bpm)

Ritmo

Regolare Irregolare

FR (atti/min)

SpO2 (%)

Temperatura (°C)

Peso (kg)

Altezza (cm)

BMI (kg/m²)

Circonferenza vita (cm)

Esame Addominale

Epatomegalia

Assente Presente

Dita sotto rebord:

Ascite

Assente Presente

Masse pulsanti (aneurisma aortico?)

Assenti Presenti

Reflusso epato-giugulare

Negativo Positivo

Esami Strumentali e di Laboratorio

Monitoraggio ECG Ambulatoriale

Holter ECG (24–72h)

Event recorder / Loop recorder

Ecocardiografia

FE% (Fraction d'éjection)

Funzione diastolica

TAPSE (mm) — funzione VDx

PAPs stimata (mmHg)

Aorta ascendente (mm)

VCI (mm) — collasso inspiratorio

Volumi ventricolari (EDV / ESV)

Dimensioni atriali

Dimensioni e funzione VDx

Pericardio

Nella norma Versamento

Valvulopatie (dettaglio per valvola)

Note eco e confronto precedenti

Imaging Avanzato

TC Calcium Score (CAC — Agatston)

TC Coronarica (CCTA)

RM Cardiaca (CMR)

Strain / Speckle Tracking

Test da Sforzo / Stress Test

Tipo test

Capacità esercizio (MET)

Durata (min)

Risposta pressoria

Modificazioni ECG da sforzo

Sintomi durante sforzo

Duke Treadmill Score

Conclusione test

Procedure Invasive (se eseguite)

Coronarografia

FFR / iFR (fisiopatologia coronarica)

Studio elettrofisiologico (SEF)

Altri Esami Strumentali

Eco-Doppler TSA

Eco-Doppler arti inferiori

Angio-TC / Angio-RM aorta

Test del cammino 6 minuti (6MWT)

metri

Test cardiorespiratorio (CPET — VO2 max)

mL/kg/min

Tilt test

Esami di Laboratorio

Emocromo

Glicemia (mg/dL)

HbA1c (%)

Profilo lipidico (mg/dL)

Colesterolo totale

LDL-C

HDL-C

Trigliceridi

Non-HDL-C

Creatinina (mg/dL)

eGFR (mL/min/1.73m²)

Na (mEq/L)

K (mEq/L)

Ca (mg/dL)

Mg (mg/dL)

Funzionalità epatica (transaminasi)

TSH (mIU/L)

fT4 (ng/dL)

BNP / NT-proBNP

Troponina hs (ng/L)

hs-CRP (mg/L)

Lp(a) (mg/dL)

ApoB (mg/dL)

Omocisteina (μmol/L)

Valutazione del Rischio Cardiovascolare

⚠️ Nota metodologica: I punteggi di rischio cardiovascolare sono strumenti orientativi da applicare in specifici contesti clinici. Il rischio reale dipende da molteplici fattori non completamente catturati dai modelli predittivi. L'interpretazione è di esclusiva competenza del medico.

Classificazione Clinica

Classe NYHA (riepiloga da sintomi)

Valorizzata da Tab Sintomi

Classe CCS per angina stabile

I — Solo sforzi intensi II — Lieve limitazione III — Marcata limitazione IV — A riposo N/A

Target terapeutici personalizzati

LDL target (mg/dL)

PA target (mmHg)

HbA1c target (%)

Diagnosi e Iter Terapeutico

️ Diagnosi

Diagnosi principale (descrizione)

Codice ICD-10

Diagnosi secondarie

Iter Terapeutico

Modifiche stile di vita raccomandate

Terapia farmacologica prescritta

Procedure interventistiche consigliate

Indicazioni al paziente

Target LDL (mg/dL)

Target PA (mmHg)

Target HbA1c (%)

Prossimo controllo

Consulenze richieste

Esami da ripetere / da eseguire

Note aggiuntive

️ Selezione Sezioni da Stampare / Esportare

Data referto (sovrascrive la data visita nel referto)

Seleziona le sezioni da includere:

Firma del medico

—

Data e timbro

—

REFERTANDO.IT

un portale a cura del Dr. Dario Anselmi

Disclaimer legale: Questo referto è un ausilio documentale e non sostituisce il giudizio clinico del medico. I calcolatori di rischio cardiovascolare e i dati elaborati hanno valore esclusivamente orientativo. L'autore declina ogni responsabilità per errori, omissioni o danni. Uso riservato a professionisti sanitari abilitati ai sensi del D.Lgs. 502/1992 e della L. 3/2018. Questo software non è un dispositivo medico ai sensi del Reg. (UE) 2017/745 (MDR) e non possiede marcatura CE.

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