Sezione 1 — Dati anagrafici e ammissione

Dati demografici

Nome e Cognome

Data di nascita

Sesso

N° cartella clinica

Peso (kg)

Altezza (cm)

BMI

Allergie / intolleranze

Informazioni di ammissione

Data ammissione TI

Ora ammissione

Provenienza

Livello di priorità (SCCM 1-4)

Motivo principale di ammissione

Diagnosi di ingresso

Necessità di supporto vitale all'ingresso

Ventilazione meccanica invasiva NIV / HFNC Vasopressori / inotropi Terapia sostitutiva renale (RRT) ECMO / supporto meccanico circolo Emotrasfusioni in atto

Anamnesi patologica remota

Comorbidità croniche

Cardiovascolari (coronaropatia, scompenso, FA, valvulopatie) Respiratorie (BPCO, asma, fibrosi, OSAS) Insufficienza renale cronica (stadio CKD) Epatopatia / cirrosi Neurologiche (ictus, demenza, Parkinson, epilessia) Diabete mellito Neoplasie attive Immunodepressione / terapia immunosoppressiva

Karnofsky Performance Status pre-ricovero

Terapie croniche domiciliari

Anamnesi patologica prossima

Storia della malattia attuale

Interventi / procedure recenti

Terapie ricevute prima dell'ammissione in TI

Sezione 2 — Valutazione iniziale (entro 24h)

A. Parametri vitali e monitoraggio base

FC (bpm)

PA sist (mmHg)

PA diast (mmHg)

PAM (mmHg)

FR (atti/min)

SpO₂ (%)

T centrale (°C)

Diuresi oraria (ml/h)

Bilancio idrico 24h (ml, +/-)

B. Valutazione neurologica

Stato di coscienza

GCS totale (3-15)

RASS (-5 a +4)

CAM-ICU (delirium)

Esame neurologico

Pupille isocoriche reattive Riflessi del tronco encefalico presenti Deficit focali presenti (specificare in note) Segni meningei presenti

MRC sum-score (se applicabile, 0-60)

Note neurologiche

C. Valutazione respiratoria

Esame obiettivo

Vie aeree pervie Uso muscoli accessori Respiro paradosso Espansione toracica simmetrica

Pattern respiratorio

Auscultazione (rumori aggiunti)

Supporto respiratorio

Tipo di supporto

FiO₂ (%)

Se ventilazione meccanica

Modalità

PEEP (cmH₂O)

Vt (ml)

Ppeak (cmH₂O)

Pplat (cmH₂O)

Compliance (ml/cmH₂O)

P/F ratio

Driving pressure

SBT — Spontaneous Breathing Trial

D. Valutazione cardiovascolare

Esame obiettivo

Ritmo

Toni / soffi

CRT (sec)

Mottling score (0-5)

Δ T centrale-periferica (°C)

Turgore giugulare

Monitoraggio emodinamico

ECG continuo Pressione arteriosa invasiva CVC con monitoraggio CVP Monitoraggio CO/SVR avanzato ScvO₂ disponibile

Supporto cardiovascolare

Vasopressori / inotropi (tipo, dose)

Fluidoterapia (tipo, volume)

IABP ECMO VAD

Sezione 2 (continua) — Renale, epatica, coagulazione, GI, infezione, dispositivi

E. Valutazione renale

Diuresi (ml/kg/h)

Creatinina (mg/dL)

BUN / Urea (mg/dL)

Na⁺ (mEq/L)

K⁺ (mEq/L)

Cl⁻ (mEq/L)

Ca²⁺ (mg/dL)

Mg²⁺ (mg/dL)

P (mg/dL)

Equilibrio acido-base

HCO₃⁻ (mmol/L)

BE (mEq/L)

Lattato (mmol/L)

RRT (Tipo / modalità)

Stadio AKI (KDIGO)

F. Valutazione epatica

Ittero Epatomegalia Ascite

Bil. tot (mg/dL)

Bil. diretta

AST (U/L)

ALT (U/L)

ALP (U/L)

GGT (U/L)

Albumina (g/dL)

PT/INR

G. Ematologia e coagulazione

Hb (g/dL)

Hct (%)

WBC (×10³/μL)

PLT (×10³/μL)

aPTT (sec)

Fibrinogeno (mg/dL)

D-dimero (ng/mL)

Formula leucocitaria

Segni di sanguinamento attivo Segni / sospetto evento trombotico

H. Gastrointestinale e nutrizione

Addome disteso Dolorabilità addominale Peristalsi presente

Via di nutrizione

Tolleranza alimentare

Alvo

Drenaggi addominali (tipo, quantità)

I. Valutazione infettivologica

Pattern febbrile

Siti potenziali di infezione

PCR (mg/L)

PCT (ng/mL)

Colture in corso

Emocolture Urinocoltura Aspirato bronchiale / BAL Liquor Drenaggi / liquidi Punte CVC

Terapia antibiotica in corso

J. Dispositivi e accessi vascolari

Per ogni dispositivo: valutare quotidianamente la necessità di mantenimento (rimozione precoce → riduce infezioni device-correlate).

CVC (sede, data inserimento)

Catetere arterioso (sede, data)

Catetere vescicale (data)

Tubo ET / tracheo (data, n°)

Drenaggi (tipo, sede)

SNG / SND

Sezione 3-4 — Scoring systems ed esami strumentali

Scores di gravità

I punteggi sono inseriti manualmente dal clinico. Lo strumento non calcola lo score: serve solo come traccia documentale.

SOFA (0-24)

APACHE II / IV

SAPS 3

Scores specifici

GCS (3-15)

RASS

CAM-ICU

MRC sum-score (0-60)

Mottling score (0-5)

Braden (rischio LdP)

Per una valutazione standardizzata, il clinico potrà fare riferimento a scale validate quali: SOFA (Vincent et al., Intensive Care Med 1996), APACHE IV (Zimmerman et al., Crit Care Med 2006), SAPS 3 (Moreno et al., Intensive Care Med 2005), CAM-ICU (Ely et al., JAMA 2001), MRC sum-score (Kleyweg et al., Muscle Nerve 1991), Mottling score (Ait-Oufella et al., Intensive Care Med 2011).

Imaging

Radiografia torace

Posizione tubo ET adeguata Infiltrati polmonari Versamenti pleurici Dimensioni cardiache aumentate Posizione devices verificata (CVC, drenaggi)

Note Rx torace

Ecografia bedside (POCUS)

Polmonare (LUS) Cardiaca (FOCUS) Addominale Vascolare (TVP) IVC (collassabilità)

Reperti POCUS

Altre indagini

TC / RM (sede, data)

Ecocardio TTE/TEE

EEG / potenziali evocati

Broncoscopia

ECG (ritmo, anomalie)

Monitoraggio PIC

Sezione 5 — Checklist giornaliera ABCDEF Bundle

ABCDEF Bundle (SCCM ICU Liberation) — checklist quotidiana per minimizzare sedazione, prevenire delirium, promuovere mobilizzazione precoce e coinvolgimento familiare.

A — Assess, Prevent and Manage Pain

Scala usata

Score

Analgesia

Analgesia ottimizzata Tecniche non farmacologiche applicate

B — Both SAT and SBT

SAT (Spontaneous Awakening Trial)

SBT (Spontaneous Breathing Trial)

SAT/SBT coordinati

C — Choice of Analgesia and Sedation

Target RASS

RASS attuale

Sedativo principale

Benzodiazepine minimizzate Sedazione su protocollo guidata da obiettivi

D — Delirium: Assess, Prevent, Manage

CAM-ICU turno mattino

CAM-ICU turno pomeriggio/notte

Riorientamento (calendario, orologio, presenza familiari) Ciclo sonno-veglia preservato Occhiali / apparecchi acustici disponibili Cause reversibili identificate e trattate Farmaci antidelirium solo se necessario

E — Early Mobility and Exercise

Sicurezza alla mobilizzazione

Livello mobilità raggiunto

Fisioterapia effettuata Terapia occupazionale

Barriere alla mobilizzazione

F — Family Engagement and Empowerment

Comunicazione quotidiana con la famiglia Famiglia presente durante rounds (se possibile) Discussione obiettivi di cura Supporto psicosociale attivato

Riferimento bibliografico: Marra A et al. The ABCDEF Bundle in Critical Care. Crit Care Clin 2017;33(2):225-243. Ely EW. The ABCDEF Bundle: science and philosophy of how ICU liberation serves patients and families. Crit Care Med 2017;45(2):321-330.

Sezione 6 — Prevenzione complicanze

Profilassi tromboembolica (TEV)

Rischio TEV valutato

Controindicazioni a profilassi farmacologica

Profilassi farmacologica in corso (specificare farmaco/dose in note) Profilassi meccanica (calze elastiche / IPC)

Note TEV

Prevenzione VAP (Ventilator-Associated Pneumonia)

Testata letto elevata ≥30° Igiene orale con clorexidina Pressione cuffia tubo ET monitorata (20-30 cmH₂O) Aspirazione sottoglottica disponibile e usata Valutazione quotidiana estubabilità Interruzione quotidiana sedazione (SAT)

Prevenzione CLABSI (CVC-related bloodstream infection)

Necessità CVC valutata oggi Medicazione sito di inserzione integra Asepsi nei manipolazioni linee

Data prevista rimozione CVC

Prevenzione CAUTI (Catheter-associated UTI)

Necessità catetere vescicale valutata oggi Igiene perineale eseguita

Data prevista rimozione catetere

Prevenzione ulcere da pressione

Scala Braden (6-23)

Dispositivi antidecubito

Mobilizzazione / cambio postura ogni 2h Ispezione cute eseguita

Profilassi ulcera da stress

Indicazione presente (VM >48h, coagulopatia, shock)

Tipo profilassi

Controllo glicemico

Target glicemico

Glicemia attuale (mg/dL)

Frequenza monitoraggio

Protocollo insulinico in atto

Nutrizione

Valutazione nutrizionale (NRS-2002 / NUTRIC)

Obiettivo calorico (kcal/die)

Obiettivo proteico (g/kg/die)

Via enterale preferita / utilizzata Inizio precoce (entro 24-48h)

Riferimenti: SHEA/IDSA Compendium 2022 (CLABSI, CAUTI, VAP), Surviving Sepsis Campaign 2021, ESPEN Guideline on Clinical Nutrition in the ICU 2023, KDIGO AKI 2012.

Sezione 7-8 — Gestione antimicrobica e obiettivi giornalieri

Antibiotic Stewardship

Indicazione alla terapia antibiotica

Spettro / appropriatezza per sospetta infezione

Colture eseguite prima della terapia De-escalation programmata (giorno 3-5) Necessità prosecuzione rivalutata oggi TDM (Therapeutic Drug Monitoring) attivo se applicabile Dosaggio adattato a funzione renale/epatica

Durata prevista

Antibiotici in atto

Obiettivi specifici per oggi

1. Obiettivo respiratorio

2. Obiettivo emodinamico

3. Obiettivo infettivologico

4. Obiettivo nutrizionale

5. Altri obiettivi (neuro, renale, sociale...)

Piano di trattamento

Modifiche terapeutiche pianificate

Esami / procedure programmate

Consulenze richieste

Criteri per escalation / de-escalation cure

Criteri di dimissione da TI

Stabilità emodinamica senza supporto vasopressorio Autonomia respiratoria o NIV gestibile in reparto Stato neurologico compatibile con il reparto di destinazione Controllo dell'infezione Disponibilità letto in reparto appropriato

Reparto di destinazione

Sub-Bundle — Paziente post-operatorio in TI

Da compilare in aggiunta al bundle generale per pazienti in terapia intensiva post-operatoria (prime 24-48 ore).

A. Informazioni chirurgiche

Tipo di intervento

Durata intervento (min)

Tipo anestesia

Perdite ematiche IO (ml)

Bilancio idrico IO

Trasfusioni IO

Complicanze IO

Chirurgo operatore

B. Respiratoria post-operatoria

Vie aeree pervie Funzione neuromuscolare residua valutata (TOF se NMB) Criteri di estubazione soddisfatti Tosse efficace Gestione secrezioni adeguata

SpO₂ con FiO₂ (%)

P/F

EtCO₂ (mmHg)

C. Cardiovascolare post-operatoria

PAM (target >65)

CVP (cmH₂O)

CRT (sec)

Diuresi (ml/kg/h, target >0.5)

Risposta a fluidi

Vasopressori / inotropi (tipo, dose)

D. Sanguinamento e coagulazione

Drenaggi (numero, sede)

Quantità oraria / cumulativa

Caratteristiche drenaggio

Hb / Hct trend

PT/INR / aPTT

Fibrinogeno

Tromboelastografia eseguita Emotrasfusioni (soglia restrittiva Hb 7-8) Criteri per revisione chirurgica valutati

E. Dolore post-operatorio

Scala

Intensità

Efficacia analgesia

Analgesia multimodale

Oppioidi (specificare) FANS / paracetamolo Anestetici locali / blocchi / peridurale Adiuvanti (ketamina, gabapentinoidi)

Effetti collaterali

F-G-H. Neuro / renale / sito chirurgico

Tempo risveglio

GCS al risveglio

RASS attuale

CAM-ICU

Diuresi oraria (ml/kg/h)

Stadio AKI (KDIGO)

Sito chirurgico

Ferita ispezionata, integra Segni di infezione (rossore, calore, secrezione) Suture/punti integri

Note ferita / medicazione

I-J-K. Termoregolazione, PONV, GI

T centrale (°C, target 36-37)

Brivido post-op

Misure di riscaldamento

PONV presente Profilassi antiemetica eseguita Peristalsi ripresa Tolleranza alimentazione Inizio nutrizione enterale precoce (24-48h)

L. Mobilizzazione post-operatoria

Sicurezza alla mobilizzazione

Livello raggiunto

Fisioterapia respiratoria

N. Parametri specifici per tipo di chirurgia

Tipologia chirurgica

Parametri specifici / note

O. Criteri di trasferimento da TI post-op

Emodinamica stabile senza/minimo supporto vasopressorio Respirazione spontanea efficace o NIV gestibile Dolore controllato con terapia orale/EV standard Drenaggi <100 ml/h (o secondo protocollo) Diuresi adeguata Stato neurologico GCS ≥14, orientato Temperatura controllata Assenza complicanze acute

Riferimenti: ERAS Society guidelines, ASA Practice Guidelines for Postanesthetic Care 2013, Enhanced Recovery After Surgery (ERAS®) Society 2018-2023.

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Checklist e non scale validate. Le voci proposte sono elementi di documentazione strutturata, non scale cliniche validate. Per una valutazione standardizzata il clinico potrà fare riferimento a scale validate quali: GCS, RASS, CAM-ICU, SOFA, APACHE IV, SAPS 3, MRC sum-score, Mottling score, Braden, NRS-2002 / NUTRIC, oltre alle linee guida SCCM ABCDEF Bundle, Surviving Sepsis Campaign 2021, KDIGO AKI 2012, ERAS Society, SHEA/IDSA Compendium 2022.